Сообщенные Вами сведения позволят врачу подобрать эффективную анестезию, лекарства и методы лечения, правильно составить план. Врач пояснит (в оправданных случаях): есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием полости рта.
По каждому пункту анкеты надо отвечать ДА или НЕТ. Ваши данные составляют врачебную тайну, и не будут доступны посторонним лицам.
НАБЛЮДАЛИСЬ ЛИ У ВАС РАНЕЕ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ:
Продолжительные кровотечения
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Наличие кардиостимулятора
Повышение или понижение артериального давления
Заболевания дыхательной системы
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы
Нарушение свертываемости крови
Заболевания уха, горла, носа
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Заболевание костной системы, суставов
Заболевания кожи, венерические заболевания
Проводилось исследование на СПИД (если «да» – какой результат) – плюс или минус
Инфекционные заболевания.
Головные боли (в том числе беспричинные)
Бывает головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов
Проводилось лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, температура, вибрации и т.д.)
Наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе
Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)
Появление трещин губ, заед
Изменилось положение губы (верхней, нижней) или изменилась улыбка
Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
Периодическое появление язв в полости рта
Периодическая или постоянная сухость во рту
Хотелось бы изменить цвет или форму зубов
Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств)
Являетесь кормящей матерью
Я несу полную ответственность за достоверность предоставленной информации.
Мне известно, что от состояния моего здоровья зависят: результаты лечения; гарантии на каждую работу, выполненную врачом.
Я знаю: что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом; что анкету о здоровье надо заполнять вновь каждые полгода.
Отправить